关于印发和田地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病治疗暂行管理办法的通知
新疆维吾尔自治区和田地区行署办公室
关于印发和田地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病治疗暂行管理办法的通知
和行办发〔2010〕16号
各县市人民政府，行署各部门、各直属机构，驻和各单位，各群众团体，各事业、企业单位：
《和田地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病治疗暂行管理办法》已经行署2010年第一次常务会议研究通过，现印发你们，请认真贯彻执行。
二〇一〇年五月五日
和田地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病治疗暂行管理办法
第一条 为进一步健全城镇职工基本医疗保险制度，提高基本医疗保障水平，最大限度地减轻参保人员的经济负担，依据《和田地区医疗保险制度改革实施办法》（和行发〔2000〕8号）精神，结合实际，制定本暂行管理办法。
第二条 门诊特殊慢性病病种范围及统筹年度内限额标准：
（一）肺源性心脏病 1500元；
（二）慢性支气管炎 1500元；
（三）高血压病II期以上（含II期） 2000元；
（四）冠状动脉粥样硬化性心脏病 2500元；
（五）脑血管意外后并发症、后遗症 2000元；
（六）糖尿病 2500元；
（七）慢性肾炎 1200元、肾病综合症 3000元、慢性肾功能衰竭 8000元；
（八）精神病 2500元；
（九）肝硬化 3000元；
（十）慢性活动性肝炎 2500元；
（十一）重型系统性红斑狼疮 2000元；
（十二）癫痫 1200元；
（十三）糖尿病并发症 1500元。
第三条 地区劳动和社会保障行政部门负责全地区城镇职工基本医疗门诊特殊慢性病的管理和鉴定工作，社会保险经办机构具体承办门诊特殊慢性病待遇支付工作。
第四条 由取得卫生行政部门评定的二级医疗机构资格并具有诊断特殊慢性病病种相应诊疗设施及技术力量的定点医疗机构负责基本医疗保险特殊慢性病诊断，出据慢性病诊断证明的医务人员必须具有副主任医师专业技术职称以上（含副主任医师）资格。
由取得卫生行政部门评定的一级以上（含一级）医疗机构并具有治疗门诊慢性病种相应诊疗设施及技术力量的定点医疗机构负责基本医疗保险特殊慢性病的门诊治疗。
第五条 门诊治疗特殊慢性病种属《自治区基本医疗保险药品目录》、《自治区基本医疗保险诊疗项目目录》，符合基本医疗保险准予支付的费用，不分医院等级，不分甲乙类药品，在限额内的由基本医疗保险统筹基金支付70%，参保人员个人支付30%，超过限额标准部分统筹基金不予支付。
参保特殊慢性病人在门诊就诊，定点医疗机构为患者建立特殊慢性病治疗档案，按规定的门诊特殊慢性病病种范围进行治疗检查，不符合该病种检查治疗用药标准的，统筹基金不予支付。每次开具的处方，应以一张处方治疗一种疾病为主，一次处方量以30日量为限。
经审批，确认为门诊特殊慢性病患者，持医疗保险卡、《门诊特殊慢性病医疗簿》，可在指定的基本医疗保险定点医疗机构就诊、购药，发生的医疗费用直接与定点医疗机构按规定结算。异地退休人员的特殊慢性病门诊费，可将发票及门诊处方寄至原单位，由单位负责办理报销手续，异地退休人员没有单位的由所属社区负责办理报销手续，尚未建立社区的暂由劳动保障站所办理。
第六条 地区慢性病鉴定工作由地区劳动鉴定委员会负责。鉴定委员会确认通过的人员由地区劳动和社会保障局根据鉴定结果按有关规定办理门诊慢性病医疗簿后，持社保卡到各级社会保险机构办理门诊慢性病登记注册手续，按规定享受门诊特殊慢性病报销待遇。
对持门诊特殊慢性病簿的参保人员，每三年进行一次相关病种情况的检查复核。各参保单位（街办社区）负责收集本单位职工门诊特殊慢性病医疗簿统一进行复核。地区劳动鉴定委员会按照分期分批分病种的方式，组织持簿人员到指定的定点医疗机构进行检查复核确认（对各县市持门诊特殊慢性病簿的参保人员，委托县市劳动鉴定委员会组织持簿人员到指定的定点医疗机构进行检查复核确认）。
第七条 参保患者申办门诊特殊慢性病的医疗薄，原则上由患者所在单位统一申办；没有工作单位的，由其所在社区劳动保障工作站统一申办。申办时，须提供诊断门诊慢性病病种的定点医疗机构出具的患者诊断证明书（一年以上的相关病史资料）和患者所在单位或所在社区劳动保障工作机构出具的基本医疗保险门诊特殊慢性病证明材料，多种以上慢性病患者只能同时申报3个病种，并报地区劳动和社会保障局医疗保险科审查。
异地退休安置人员可持《门诊特殊慢性病审批表》，到所在居住地定点三级医疗机构认定后，将《审批表》及上述相关资料一并寄至原单位（异地退休人员没有单位的由所属社区负责办理，尚未建立社区的暂由劳动保障站所办理），由原单位（街办社区）统一报送至原工作地的劳动和社会保障行政部门提交地区劳动鉴定委员会慢性病专家鉴定小组进行评审。
审批时间定为一年四次，每季度第一个月的25日前申报。
第八条 同级劳动和社会保障行政部门要加强对有关经办机构的监督管理，对社会保险经办机构和定点医疗机构执行特殊慢性病门诊治疗情况进行经常性的监督检查。各级社会保险经办机构和定点医疗机构应认真执行特殊慢性病门诊治疗管理制度，不得将非慢性病患者纳入慢性病管理，对违反慢性病相关诊疗规定的定点医疗机构，社会保险经办机构不予支付相关费用，并视情节轻重由劳动和社会保障行政部门予以处罚或取消其定点医疗机构资格，违反规定的医师在地区范围内通报批评，并取消其对参保人员的处方权；对社会保险经办机构工作人员在待遇支付过程中违反规定，造成基本医疗保险基金损失的，给予相应的行政处分，构成犯罪的依法追究刑事责任。
劳动和社会保障行政部门指定医疗机构做相应的慢性病检查及治疗期间，如发现定点医疗机构有违规情况，一经查实，将在全地区通报批评，并在年终考核中取消评优选先资格，由劳动和社会保障部门扣除相应10%预留保证金。
第九条 本暂行管理办法由地区劳动和社会保障局负责解释。
第十条 本暂行管理办法自发布之日起实施。
株洲市城镇职工基本医疗保险办法
湖南省株洲市人民政府
株洲市人民政府关于印发株洲市城镇职工基本医疗保险办法的通知
各县市区人民政府，市政府各局委办、各直属机构，各有关单位：
《株洲市城镇职工基本医疗保险办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○一一年四月十八日
株洲市城镇职工基本医疗保险办法
第一章 总则
第一条 为保障城镇职工基本医疗，完善基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）及国家和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内（暂不包括铁路运输系统和电力系统）的各类企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员（以下统称参保人员）。
第三条 我市城镇职工基本医疗保险实行基金统一管理，政策统一标准,市级统筹，分级管理。市区用人单位（含城区乡镇）及其职工的医疗保险由市劳动和社会保障部门直接管理并组织实施，各县（市）用人单位（含城区乡镇）及其职工的医疗保险由各县（市）劳动（人事）和社会保障部门直接管理并组织实施。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹区的基本医疗保险。
第四条 建立城镇职工基本医疗保险基金。城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人医疗帐户相结合；对暂不能按规定比例足额缴纳基本医疗保险费的用人单位和个人，可实行住院医疗保险统筹，不建立个人帐户。
第五条 建立有利于引导参保患者“首诊在社区、小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，合理引导参保人员到基层医疗机构就诊，进一步缓解“看病难、看病贵”问题。
第二章 医疗保险费征缴
第六条 用人单位应当按照国家、省、市的有关规定，到所在地医疗保险经办机构办理医疗保险参保登记手续。
第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定共同缴纳。
用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的7%。职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%。
按照规定由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员不缴纳基本医疗保险费。
缴费工资总额按国家统计局规定列入工资统计的项目计算。
以单建住院统筹、不建个人帐户形式参保的用人单位的缴费费率为5%，职工个人不缴费。
灵活就业人员以上上年度统筹地区职工平均工资为基数，按5%的费率缴纳,不建立个人帐户。
第八条 用人单位职工年平均工资总额为全市上年度职工年平均工资总额的300%以上部分不作缴费基数，也不作为核定个人帐户的基数。低于60%的，以60%为基数缴纳职工基本医疗保险费。
第九条 基本医疗保险费（含个人缴纳部分），由用人单位委托单位开户银行代扣，或直接向医疗保险经办机构缴纳。职工个人缴纳的部分，由用人单位从其本人工资中代为扣缴。
第十条 用人单位基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自变更之日起30日内，到原参保登记机构办理变更登记手续。
用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产、终止时，应当在30日内办理变更手续，并按照国家、省、市有关规定优先预留并清缴基本医疗保险费。
第十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务等部门规定的渠道列支。基本医疗保险费不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。
用人单位不得以为职工缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。
第十二条 用人单位参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，实际缴费年限不低于10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。其中，2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当一次性以用人单位当年的医疗保险缴费标准缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费。
第十三条 建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）人员基本医疗保障关系转移接续制度，具体办法由劳动和社会保障部门另行制定。
第三章 基本医疗保险基金与管理
第十四条 基本医疗保险基金由下列资金构成：
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；
（二）个人缴纳的基本医疗保险费；
（三）基本医疗保险基金的利息；
（四）上级补助收入；
（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
第十五条 基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户金。统筹基金和个人帐户金实行分开运行、分别核算，不得互相挤占。
第十六条 个人帐户金由职工个人缴纳的基本医疗保险费和按一定比例从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入部分构成。
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入参保人员个人帐户：
45岁（含45岁）以下的按本人上年度工资收入的0.7%划入；
46岁以上到退休前的按本人上年度工资收入的1.2%划入；
退休人员按单位上年度职工年平均工资的3.4%划入，但本人退休金高于缴费单位上年度职工平均工资的，以本人上年度退休金为基数划入。
在职职工以当年1月1日作为个人帐户划入比例的年龄分界日。
第十七条 个人帐户金用于支付在社区卫生服务中心等医疗机构发生的门诊医疗费、协议零售药店的购药费用和住院医疗费中的个人自负部分。个人帐户的本金和利息为个人所有。个人帐户金一般不得提取现金，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹区转移或退休后长期在异地居住并办理了异地安置手续的，个人帐户金可随之转移，无法转移的，将个人帐户金退给本人。
参保人员死亡后，个人医疗帐户余额可由继承人继续使用或一次性支付给继承人。
第十八条 实行医疗保险卡管理向社会保障卡管理过渡的办法。个人帐户金由医疗保险经办机构直接划拨到社会保障卡中。社会保障卡可用于医疗（生育）保险缴费、就诊、购药、个人信息查询、变更及享受待遇等医疗保险业务。
第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十六条第二款规定划入职工个人帐户外，其余部分全部纳入基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付参保人员住院、特殊病种门诊医疗费。
第二十条 参保人员跨统筹区转移医疗保险关系时，统筹基金部分不予转移。
第二十一条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。
第二十二条 建立基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十三条 医疗保险经办机构所需的人员经费、公用经费、专项经费和经办业务经费，不得从基金中提取，由同级财政部门按规定在预算中安排。对于基金征缴、网络维护、医疗保险卡和医保手册、银行手续费及基金征缴考核奖励等与医疗保险有关的其它必要专项支出由市财政部门、市劳动和社会保障部门共同商定，报市人民政府批准安排。
第二十四条 基本医疗保险基金的银行计息办法按国务院有关规定执行。当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄存款利息计息，并不得低于该档次利率水平。
第二十五条 建立基本医疗保险基金监督机制。劳动和社会保障部门与财政部门要加强医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。医疗保险经办机构按照社会保险基金的管理要求接受社会的监督。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十六条 用人单位办理医疗保险参保手续后，参保人员从用人单位开始缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
用人单位和职工未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工补足基本医疗保险费本金和滞纳金后，参保人员从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇。
灵活就业参保人员因本人原因未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，停止享受基本医疗保险待遇。3个月内补足基本医疗保险费本金和利息的，从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高10%；逾期3个月未缴费的，从补足基本医疗保险费本金和利息的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高15%。
因用人单位原因中断缴费的，参保人员在中断缴费期间发生的医疗费用除应由个人承担的部分外，其余医疗费用由用人单位承担。因个人原因中断缴费的，中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。
第二十七条 参保人员在社区卫生服务中心等医疗保险定点医疗机构和协议零售药店发生的门诊医疗费、药费，从个人帐户中支付，超支自理。
第二十八条 参保人员住院发生的医疗费用，医疗保险统筹基金的起付标准为：年度内第一次住院，社区卫生服务中心100元；三类收费标准医院500元；二类收费标准医院700元；一类收费标准医院900元。年度内二次及二次以上住院，社区卫生服务中心100元、三类收费标准医院400元、二类收费标准医院500元、一类收费标准医院600元。
第二十九条 参保人员住院发生的“三个目录”范围内的医疗费用，8000元以下的个人自负比例：社区卫生服务中心、三类收费标准医院、二类收费标准医院、一类收费标准医院分别为8%、10%、12%、14%。8000以上，30000元以下的个人自负比例：社区卫生服务中心、三类收费标准医院、二类收费标准医院、一类收费标准医院分别为6%、8%、10%、12%。30000元以上，60000元以下的个人自负比例：社区卫生服务中心、三类收费标准医院、二类收费标准医院、一类收费标准医院分别为4%、6%、7%、8%。退休人员按以上自负比例的70%执行。“三个目录”外的医疗费用，由个人自负。
第三十条 实行由个人帐户金管理向门诊统筹管理过渡的办法。逐步将基本医疗保险普通门诊、特殊病种门诊、家庭病床和康复治疗集中纳入社区卫生服务中心定点管理。具体办法由市劳动和社会保障部门另行制定。
第三十一条 一个保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用的累计最高支付限额为60000元。
第三十二条 起付标准以下的医疗费用由个人自负。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人分别按比例承担。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
医疗保险统筹基金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围和支付标准（以下简称“三个目录”）等相关规定。
第三十三条 参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。转往市外住院治疗的，须经市内具备转诊转院条件的定点医疗机构同意并办理转院手续后，报医疗保险经办机构备案。
转诊转院至统筹地区外医院住院的，其住院医疗费用先个人自负20%。余下部分再按第二十八条、第二十九条和第三十二条的规定结算。
第三十四条 参保人员住院治疗期间确需实施特殊检查和特殊治疗，如彩色B超、CT、ECT、核磁共振、动态心电图等，以及安装普及型人工器官、心脏起博器的医疗单项费用，个人自负比例按省相关规定和标准执行。
对不符合检查指征，且已有明确诊断，病人要求重复检查的，检查费用全部由个人自负。
第三十五条 门诊紧急抢救后转住院治疗或死亡的，3天以内发生的医疗费用纳入住院费用结算。参保人员到社区卫生服务机构急诊留观治疗后转入其它医院住院治疗的，转诊前3天内的留观费用在社区卫生服务中心纳入医疗保险基金结算。
第三十六条 参保人员患恶性肿瘤等特殊病种，经申请鉴定符合特殊病种门诊条件并办理了特殊病种门诊核定手续的，其门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。特殊病种门诊管理办法由劳动和社会保障部门制定。
第三十七条 参保人员退休后回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明的人员，可向医疗保险经办机构申请办理医疗保险异地安置手续。
异地安置退休人员应在其居住地的统筹区内确定2-3家不同级别定点医疗机构作为其定点住院及特殊病种门诊治疗医院，并报医疗保险经办机构备案。
异地安置退休人员在异地确定的医院住院时，应在3日内(节假日顺延)通知医疗保险经办机构登记备案。其医疗费先由个人垫付，省外的出院后6个月内、省内的出院后3个月内携相关资料到医疗保险经办机构按参保地统筹区参保人员住院报销政策结算。
第三十八条 参保人员因公出差或法定假期以及探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭所在地定点医疗机构的医疗费用有效单据、费用清单、出院小结及用人单位证明，按第三十三条规定报销。
第三十九条 参保人员失业后的医疗费用，从失业登记之日起，按失业保险有关规定执行。
第四十条 有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：
（一）自杀、自残的（精神病除外）；
（二）斗殴、酗酒、吸毒及犯罪或者治安违法行为所致伤病的；
（三）交通事故、医疗事故等所致伤病的；
（四）未经批准在非定点医疗机构就医或者在非协议特门药店购药的；
（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；
（六）属于工伤保险或者生育保险支付范围的；
（七）其他按有关规定不予支付的情形。
第五章 医疗保险服务管理
第四十一条 基本医疗保险实行定点医疗机构和协议零售药店管理。
建立定点医疗机构资格年审制度和诚信等级评定制度，对定点医疗机构进行定期考核。建立定点医疗机构进退机制、奖惩机制。建立经办机构与定点医疗机构医疗费用付费方式的协商谈判机制。建立定点医疗机构费用信息公布制度、违规行为举报制度和参保人员满意度调查制度。
第四十二条 定点医疗机构由具备卫生行政部门许可的医疗机构提出申请，由市、县（市）劳动（人事）和社会保障部门审批确定。同级医疗保险经办机构按照方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构。
协议零售药店由持有药品监督行政部门颁发的《药品经营许可证》、工商行政管理部门颁发的《营业执照》，取得GSP认证证书、且正式经营3个月以上的药店提出申请，由医疗保险经办机构按照方便参保人员购药的原则确定。
第四十三条 医疗保险经办机构对定点医疗机构和协议零售药店实行服务协议管理。由医疗保险经办机构与定点医疗机构和协议零售药店签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
凡未取得定点资格或未与经办机构签订服务协议的医疗机构和零售药店，不得开展基本医疗保险的医疗服务业务。
第四十四条 参保人员因病需要治疗时，应当持本人的《株洲市城镇职工基本医疗保险手册》和医疗保险卡到定点医疗机构就医。
第四十五条 参保人员住院治疗办理出院手续时，应由个人自负的医疗费用由个人与医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与医疗机构结算。具体结算办法，由市劳动和社会保障部门会同市卫生、财政部门制定。
第四十六条 参保人员使用医疗保险卡内的个人帐户金结算的医药费用，由定点医疗机构和协议零售药店按月与医疗保险经办机构结算。
第四十七条 定点医疗机构和协议零售药店为参保人员提供服务时，应认真执行有关政策规定，自觉规范服务行为，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。定点医疗机构应严格遵守卫生部门规定的医疗诊治技术规范，严禁滥用大型物理检查、开大处方、随意放宽出、入院指征和重症监护病房（复苏室、ICU、CCU等）的入住标准；定点医疗机构应为住院的参保人员提供住院医疗费用每日清单，严格控制自费药品、医用耗材、特殊诊疗项目的使用比例，必须使用时应事先书面告知并征得患者或其家属的同意。未经参保人员或家属认可的，参保人员或家属有权拒付发生的医疗费用。
第四十八条 加强医疗保险网络系统建设，实现医疗保险经办机构与社区卫生服务中心等定点医疗机构计算机联网，参保人员健康医疗信息共享，医疗费用直接结算。完善社区劳动保障平台建设，发挥社区劳动保障平台在医疗保险管理中的作用，相关部门协调做好医疗保险参保人员的社区管理。
第六章 补充医疗保障
第四十九条 在实行基本医疗保险的基础上，建立城镇职工补充医疗保险制度。实行大病医疗互助和公务员医疗补助，进一步减轻参保人员的医疗费用负担。
第五十条 用人单位和个人办理基本医疗保险参保登记手续时，应同时办理参加大病医疗互助手续。
大病医疗互助费缴纳标准由劳动和社会保障部门会同财政部门确定。
第五十一条 一个保险年度内，大病医疗互助最高支付限额为120000元。
参保人员发生的住院医疗费用，年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，在大病医疗互助最高支付限额以内，由大病医疗互助金按94%的标准支付。
大病医疗互助的实施办法由劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
第五十二条 公务员医疗补助办法由劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
第五十三条 建立大额医疗费用补助和医疗救助制度，相关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决困难群体的医疗问题。
对患有重大疾病，医疗费用超过最高支付限额的特殊困难参保人员，由城镇职工基本医疗保险统筹基金给予适当补助，具体补助办法由市劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
符合本市城镇居民家庭最低生活保障标准的人员，无生活来源的人员，无劳动能力的人员，无法定赡养、抚养人或者法定赡养、抚养人没有赡养、扶养能力的人员，以及优抚对象，按照国家、省、市的有关规定，享受相应的医疗救助，救助经费按规定渠道解决。
第五十四条 用人单位可建立补充医疗保险制度。企业或者自收自支事业单位缴纳补充医疗保险费和自行建立补充医疗保险制度的费用，在本单位上年度工资总额4％以内的部分，按财务有关规定列支；财政核补事业单位的补充医疗保险经费在本单位上年度工资总额4％以内的部分，在事业支出或者经营支出的社会保障费中列支。财务处理与税收规定不一致的，按税收规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。
鼓励用人单位与商业医疗保险机构合作，采取多种方式提高医疗保险待遇，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。
第五十五条 积极探索以政府集中统一购买其他医疗保障服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办大额医疗费用补助、医疗救助、大病医疗互助等医疗保障管理服务。
第五十六条 参保人员医疗费用负担过重的，用人单位应当通过其他保障措施帮助解决。
第七章 医疗保险管理机构及职责
第五十七条 市劳动和社会保障部门负责全市城镇职工基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。
区、县（市）劳动（人事）和社会保障部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。
第五十八条 劳动和社会保障部门负责贯彻执行并组织实施医疗保险的法律、法规和有关规定；研究制定医疗保险的配套政策、发展规划和有关标准；审核同级医疗保险经办机构编制的医疗保险基金预、决算；监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付；监督检查定点医疗机构、协议零售药店执行基本医疗保险政策规定的情况。
第五十九条 市、县（市）医疗保险经办机构承担以下职责：
（一）办理统筹地区范围内城镇职工基本医疗保险及补充医疗保险事务；
（二）医疗保险费的征缴及医疗保险基金的支付、管理和稽核；
（三）编制医疗保险基金预、决算，审核支付医疗保险费；
（四）建立和管理基本医疗保险个人帐户；
（五）对定点医疗机构、协议零售药店实行医疗保险服务协议管理；
（六）协助劳动和社会保障行政部门对定点医疗机构、协议零售药店执行基本医疗保险政策、规定及服务协议等情况进行指导、监督、检查和考核，对考核较差或者违约、违规的医疗机构或零售药店，根据医疗保险有关规定和服务协议的约定给予处理；
（七）定期向社会公布参保人员在定点医疗机构发生的医药费用总体情况；
（八）对医疗保险基金收支、参保人员医疗费用等情况进行统计分析；
（九）向用人单位和参保人员提供医疗保险查询、咨询服务；
（十）国家、省和本市规定的其他职责。
第六十条 财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险基金财政专户核算和审核医疗保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险基金支出帐户所需资金和医疗保险经办机构的经费。
第六十一条 审计部门依法对医疗保险基金收入、支出和使用情况进行审计监督。
第六十二条 卫生、物价、食品药品监督、工商、民政、人事、教育、工会、残联等有关部门，按照各自职责协同实施本办法。
第八章 法律责任
第六十三条 劳动和社会保障部门会同有关部门对违反城镇职工基本医疗保险政策的行为依法进行查处。应追回的各种医疗费用，属个人责任的由个人承担，用人单位代追、代扣、代缴。属于单位责任的由单位承担。处罚所得和追回的医疗费用全部进入医疗保险基金。
第六十四条 用人单位有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门按照《中华人民共和国社会保险法》规定给予处罚：
（一）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工工资的；
（二）无正当理由不按期缴纳职工基本医疗保险费，造成参保人员基本医疗保险待遇不能落实的；
（三）其他违反城镇职工基本医疗保险管理规定的行为。
第六十五条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重，未构成犯罪的，由公安部门按照《治安管理处罚法》处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第六十六条 医疗保险经办机构根据管理服务的需要，应与定点医疗机构签订服务协议，规范医疗服务行为。定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。定点医疗机构有下列行为之一的，由医疗保险经办机构向其追回已支付的医疗费用并给予不合理费用2-5倍扣付。属于定点医疗机构责任的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
（一）将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的；
（二）将应当由个人负担的医疗费用转由医疗保险统筹基金支付的；
（三）将不符合住院标准的病人安排住院治疗；伪造病历挂名住院、分解住院；故意延长病人住院时间；将不符合出院标准的参保人员安排出院；不遵守转院规定；不合理重复使用大型设备为参保人员检查的；
（四）将属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付的；
（五）将不属于基本医疗保险基金支付的医疗费用转由医疗保险统筹基金支付的；
（六）采取不正当手段获取医疗保险基金的。
第六十七条 协议零售药店有下列行为之一的，由医疗保险经办机构向其追回已支付的费用，视情节轻重停止服务协议6-24个月或终止服务协议；责任人构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
（一）将不属于基本医疗保险基金支付范围的费用由医疗保险基金支付的；
（二）为非协议零售药店或其它非定点医疗机构代刷医疗保险个人帐户卡的；
（三）其他违反基本医疗保险管理规定和服务协议约定的行为。
第六十八条 医疗保险经办机构工作人员有违反下列行为之一的，由医疗保险行政主管部门责令其改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任。构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任：
（一）擅自减、免或增加用人单位或个人应当缴纳的医疗保险费的；
（二）不按规定审核用人单位、参保人员的缴费工资基数；违反医疗保险基金使用管理规定，造成医疗保险基金损失的；
（三）贪污、挪用医疗保险基金的；
（四）擅自更改医疗保险待遇的；
（五）违反医疗保险政策规定的其他行为。
第九章 附则
第六十九条 市劳动和社会保障部门应会同相关部门根据本办法制定相应的管理规定与本办法同步实施。
第七十条 市劳动和社会保障部门应根据上级规定和我市经济发展水平以及医疗保险制度运行情况，与市财政部门会商后，适时对用人单位和个人基本医疗保险费缴费费率、大病医疗互助费标准、个人帐户金划入比例、基本医疗保险和大病医疗互助最高支付限额、参保人员住院起付标准及自负比例等提出适当调整建议，报市人民政府批准后执行。
第七十一条 离休干部、老红军的医疗保障按《株洲市离休干部医药费统筹管理办法》执行。
第七十二条 各县（市）根据本办法制定相应的管理规定。
第七十三条 本办法自2011年7月1日起施行。本办法实施前制定的有关医疗保险和医疗管理规定与本办法相抵触的，以本办法为准。
