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国务院办公厅


国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知

国办发〔2012〕20号


各省、自治区、直辖市人民政府，国务院有关部门：
　　《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》已经国务院同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　国务院办公厅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　二○一二年四月十四日



深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排


　　2012年是深化医药卫生体制改革（以下简称医改）承前启后的关键一年，也是全面实施“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的开局之年。为明确任务目标，落实工作责任，巩固扩大医改成果，持续深入推进医改，现提出2012年医改主要工作安排如下：
　　一、总体要求
　　深入贯彻落实《中共中央　国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）精神，以建设符合我国国情的基本医疗卫生制度为核心，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，保持医改基本政策的连续性和稳定性，着力在加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革三个方面取得重点突破，统筹推进相关领域改革，保持医改良好势头，为实现“十二五”阶段性改革目标奠定坚实基础。
　　二、工作任务
　　（一）加快健全全民医保体系。
　　1.巩固扩大基本医保覆盖面。
　　职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）三项基本医疗保险参保率稳定在95%。重点做好农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员以及学生、学龄前儿童和新生儿参保管理工作。继续推进关闭破产企业退休人员和困难企业职工等困难群体参保工作。（人力资源社会保障部、卫生部分别负责）
　　2.继续提高基本医疗保障水平。
　　（1）政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年240元，个人缴费水平相应提高，人均筹资达到300元左右。（财政部、卫生部、人力资源社会保障部负责）
　　（2）职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资的6倍以上、当地居民年人均可支配收入的6倍以上、全国农民年人均纯收入的8倍以上，且均不低于6万元。城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别达到70%以上和75%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距，门诊统筹支付比例进一步提高。探索通过个人账户调整等方式逐步建立职工医保门诊统筹。（人力资源社会保障部、卫生部分别负责）
　　3.改革医保支付制度。
　　（1）积极推行按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，逐步覆盖统筹区域内医保定点医疗机构。加强付费总额控制，建立医疗保险对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医疗保险基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩。积极推动建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。结合支付方式改革，探索对个人负担的控制办法。逐步将医疗机构总费用和次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担控制情况，以及医疗服务质量列入医保评价体系。（人力资源社会保障部、卫生部分别负责）
　　（2）完善差别支付机制，支付比例进一步向基层医疗卫生机构倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众首诊到基层。将符合条件的私人诊所等非公立医疗机构和零售药店纳入医保定点范围。（人力资源社会保障部、卫生部分别负责）
　　（3）加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。建立联合反欺诈机制，加大对骗保欺诈行为的处罚力度，并及时公开相关信息。（人力资源社会保障部、卫生部分别负责）
　　4.进一步加大医疗救助力度。
　　（1）加大救助资金投入，筑牢医疗保障底线。救助范围从低保家庭成员、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人以及低收入家庭老年人等困难群体，资助其参加城镇居民医保或新农合。提高救助水平，取消医疗救助起付线，稳步提高封顶线，对救助对象政策范围内住院自负医疗费用救助比例进一步提高。（民政部、财政部负责）
　　（2）研究建立疾病应急救助基金。通过政府出资、社会捐赠等多渠道筹资建立基金，解决无费用负担能力和无主病人发生的应急医疗救治费用。抓紧制定基金管理办法。（发展改革委、财政部负责）
　　5.探索建立大病保障机制。
　　（1）研究制定重特大疾病保障办法，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切实解决重特大疾病患者因病致贫的问题。做好基本医保、医疗救助、商业保险等的衔接。（发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、卫生部、保监会、民政部负责）
　　（2）全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。（卫生部、民政部、财政部负责）
　　6.提高基本医保经办管理水平。
　　（1）积极推广医保就医“一卡通”，方便参保人员就医。基本实现参保人员统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，加快推进以异地安置退休人员为重点的跨省医疗费用异地即时结算。稳步推进职工医保制度内跨区域转移接续，加强各项基本医疗保险制度的衔接。（人力资源社会保障部、卫生部分别负责）
　　（2）加强医保基金收支管理，新农合和城镇居民医保基金坚持当年收支平衡原则，结余过多的结合实际重点提高高额医疗费用支付水平，使基金既不沉淀过多，也不出现透支；职工医保结余过多的地方要采取有效办法把结余逐步降到合理水平。（人力资源社会保障部、卫生部分别负责）
　　（3）探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源，完善基本医保管理和经办运行机制。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。（中央编办、发展改革委、人力资源社会保障部、卫生部负责）
　　（4）在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。（卫生部、人力资源社会保障部、保监会负责）
　　7.大力发展商业健康保险。
　　完善商业健康保险产业政策，鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品，满足多样化的健康需求。鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险，制定落实税收等相关优惠政策。（发展改革委、保监会、财政部负责）
　　（二）巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。
　　8.巩固完善基本药物制度。
　　（1）扩大基本药物制度实施范围。巩固政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度的成果，落实基本药物全部配备使用和医保支付政策。有序推进村卫生室实施基本药物制度，同步落实对乡村医生的各项补助和支持政策。对非政府办基层医疗卫生机构，各地政府可结合实际，采取购买服务的方式将其纳入基本药物制度实施范围。鼓励公立医院和其他医疗机构优先使用基本药物。（发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部负责）
　　（2）规范基本药物采购机制。全面落实《国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》（国办发〔2010〕56号），坚持招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等政策。完善基本药物质量综合评价指标体系。对基本药物中的独家品种、经多次集中采购价格基本稳定且市场供应充足的基本药物试行国家统一定价。探索建立短缺药品监测机制，对用量小、临床必需的紧缺品种可采取招标定点生产等方式确保供应。建立省级基本药物集中采购使用管理信息系统，落实集中付款和供应配送政策，提高及时配送率。（发展改革委、卫生部、工业和信息化部、食品药品监管局负责）
　　（3）完善国家基本药物目录。认真总结各地基本药物使用情况，研究调整优化国家基本药物目录，更好地适应群众基本用药需求。逐步规范基本药物剂型、规格和包装。规范地方增补基本药物，增补药品严格执行基本药物制度相关政策。（卫生部、人力资源社会保障部、中医药局、食品药品监管局负责）
　　（4）加强基本药物质量监管。继续提高基本药物质量标准，对基本药物实行全品种覆盖抽验和电子监管，提高对基本药物从生产到使用全过程监管能力。（食品药品监管局负责）
　　9.深化基层医疗卫生机构综合改革。
　　（1）建立完善稳定长效的多渠道补偿机制，确保基层医疗卫生机构正常运转。中央财政建立国家基本药物制度全面实施后对地方的经常性补助机制，并纳入预算安排。地方政府要将基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时足额落实到位，实行先预拨后结算。全面落实一般诊疗费及医保支付政策。落实基层医疗卫生机构承担基本公共卫生服务的经费。（财政部、发展改革委、卫生部、人力资源社会保障部负责）
　　（2）深化编制和人事制度改革。合理确定县域内基层医疗卫生机构人员编制总量，根据基层医疗卫生机构的服务功能定位和发展需要实行动态调整。落实基层医疗卫生机构法人自主权，全面实行聘用制度和岗位管理制度，重点选聘好院长并建立任期目标责任制。（中央编办、卫生部、人力资源社会保障部负责）
　　（3）完善绩效分配机制。坚持多劳多得、优绩优酬，收入分配重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。在平稳实施绩效工资的基础上，有条件的地方可适当提高奖励性绩效工资的比例，合理拉开收入差距。要按时足额发放绩效工资。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定用于改善福利待遇，调动医务人员积极性。（人力资源社会保障部、卫生部、财政部负责）
　　（4）加快清理化解基层医疗卫生机构债务。认真细致做好债务核实和锁定工作，多渠道筹集并落实化债资金，按时完成债务剥离和债务化解工作，坚决制止发生新债。（财政部、卫生部、发展改革委负责）
　　10.提高基层医疗卫生机构服务能力。
　　（1）按照填平补齐的原则，继续加大支持乡镇卫生院标准化建设的力度。（发展改革委、卫生部负责）
　　（2）加快推进基层医疗卫生机构信息化建设，建立涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、基本医疗服务、绩效考核等基本功能的基层医疗卫生信息系统，统一技术信息标准，实现与基本医保等信息互联互通，提高基层医疗卫生服务规范化水平。（发展改革委、卫生部、人力资源社会保障部负责）
　　（3）加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。积极推进全科医生制度建设，开展全科医生规范化培养，继续为中西部乡镇卫生院和基层部队招收5000名以上定向免费医学生，安排1.5万名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训，实施2万名全科医生特设岗位项目，完善落实鼓励全科医生长期在基层服务的政策，力争实现每个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院都有合格的全科医生。支持100个左右全科医生临床培训基地建设。中央财政继续支持中西部地区加强基层医疗卫生人员在岗培训，重点开展具有全科医学特点、促进基本药物使用等针对性和实用性强的培训项目，共培训62万人次。（卫生部、总后勤部卫生部、发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、中央编办负责）
　　（4）鼓励有条件的地方开展全科医生执业方式和服务模式改革试点，推行全科医生（团队）与居民建立稳定的契约服务关系。鼓励基层医疗卫生机构提供中医药等适宜技术和服务。建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点。（卫生部、发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、中医药局负责）
　　11.筑牢农村医疗卫生服务网底。
　　（1）采取公建民营、政府补助等多种方式，对村卫生室的房屋建设、设备购置给予扶持。将村卫生室纳入基层医疗卫生机构信息化建设和管理范围。落实乡村医生的多渠道补偿、养老政策。（卫生部、发展改革委、财政部、人力资源社会保障部负责）
　　（2）加强乡村医生培训和后备力量建设。对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于两次，累计培训时间不低于两周。采取本地人员定向培养等多种方式充实乡村医生队伍，确保每个村卫生室都有乡村医生。（卫生部、财政部负责）
　　（3）加强县级卫生行政部门对乡村医生和村卫生室的行业管理，重点强化服务行为监管。积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理。（卫生部、发展改革委、人力资源社会保障部负责）
　　（三）积极推进公立医院改革。
　　以县级医院为重点，统筹推进公立医院管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等综合改革，选择在300个左右县（市）开展县级医院综合改革试点，鼓励地方因地制宜探索具体模式。拓展深化城市公立医院改革试点工作。
　　12.加快推进县级公立医院改革试点。
　　（1）改革补偿机制。采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除“以药补医”机制。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医院由此减少的合理收入或形成的亏损通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径予以补偿。调整后的医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。增加的政府投入由中央财政给予一定补助，地方财政要按实际情况调整支出结构，切实加大投入。（卫生部、发展改革委、财政部、人力资源社会保障部负责）
　　（2）调整医药价格。取消药品加成政策。提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格。降低大型设备检查价格，政府投资购置的公立医院大型设备按扣除折旧后的成本制定检查价格。（发展改革委、卫生部负责）
　　完善县级公立医院药品网上集中采购，积极推进药品带量采购和高值医用耗材集中采购，压缩中间环节和费用，着力降低虚高价格。（卫生部、监察部负责）
　　（3）发挥医保的补偿和监管作用。同步推进总额预付、按人头付费、按病种付费等复合支付方式，通过购买服务对医疗机构给予及时合理补偿，引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为、提高服务质量。严格考核基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标，控制或降低群众个人负担。（卫生部、人力资源社会保障部分别负责）
　　（4）落实政府办医责任。落实政府对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入政策。（财政部、发展改革委、卫生部负责）
　　合理确定公立医院（含国有企业医院）数量和布局，严格控制建设标准、规模和设备配备。禁止公立医院举债建设。（卫生部、发展改革委、财政部、国资委负责）
　　（5）加快建立现代医院管理制度。按照政事分开、管办分开的要求，落实县级公立医院经营管理和用人自主权。探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，公立医院功能定位、发展规划、重大投资等权力由政府办医主体或理事会行使。（卫生部、发展改革委、中央编办负责）
　　建立完善院长负责制和任期目标责任考核制度。各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务。继续深化人事制度改革，逐步推进公立医院医务人员养老等社会保障服务社会化。（卫生部、人力资源社会保障部负责）
　　（6）完善医院内部分配激励机制。健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，体现多劳多得、优绩优酬。提高人员经费支出占业务支出的比例，提高医务人员待遇。院长及医院管理层薪酬由政府办医主体或授权理事会确定。严禁将医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。（卫生部、人力资源社会保障部、财政部负责）
　　13.拓展深化城市公立医院改革试点。
　　围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和建立现代医院管理制度为抓手，深化体制机制创新，提高服务质量和运行效率，尽快形成改革的基本路子。研究探索采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构，履行政府举办公立医院的职能。根据改革需要，在绩效工资分配、定价、药品采购等方面给予试点地区一定自主权。（卫生部、发展改革委、人力资源社会保障部、财政部、教育部、国资委负责）
　　14.大力发展非公立医疗机构。
　　（1）各地要尽快出台鼓励社会资本举办发展医疗机构的实施细则，细化并落实鼓励社会资本办医的各项政策，支持举办发展一批非公立医疗机构。卫生等有关部门要限期清理修改相关政策文件。进一步开放医疗服务市场，放宽社会资本举办医疗机构的准入范围，积极引进有实力的企业、境外优质医疗资源、社会慈善力量、基金会、商业保险机构等举办医疗机构，对举办发展非营利性医疗机构给予优先支持。扩大境外资本独资举办医疗机构试点范围。鼓励具有资质的人员（包括港、澳、台地区）依法开办诊所。进一步改善执业环境，落实价格、税收、医保定点、土地、重点学科建设、职称评定等方面政策，有条件的地方可对社会资本举办非营利性医疗机构予以补助。积极发展医疗服务业，鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团和康复医疗机构发展。（发展改革委、财政部、卫生部、商务部、人力资源社会保障部负责）
　　（2）鼓励公立医院资源丰富的地区引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。鼓励社会资本对部分公立医院进行多种形式的公益性支持。（卫生部、发展改革委、财政部、国资委负责）
　　15.全面开展便民惠民服务。
　　（1）以病人为中心、以服务为导向，简化挂号、就诊、检查、收费、取药等医疗服务流程，积极推进区域统一预约挂号平台建设，普遍实行预约诊疗，开展“先诊疗、后结算”，改善就医环境，明显缩短病人等候时间，方便群众就医。大力推广优质护理，倡导志愿者服务。（卫生部负责）
　　（2）大力推行临床路径，加强质量控制。开展单病种质量控制，规范医疗行为。继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动。以电子病历和医院管理为核心，推进公立医院信息化建设。医疗机构检验对社会开放，检查设备和技术人员应当符合法定要求或具备法定资格，实现检查结果互认。（卫生部负责）
　　16.提升县级医院服务能力。
　　加强县级医院以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，每个县重点办好1-2所县级医院（含县中医院），提高县域内就诊率，降低县外转出率。启动实施县级医院设立特设岗位，引进急需高层次人才。巩固深化城市医院对口支援县级医院的长期合作帮扶机制，安排6000名县级医院骨干人员到三级医院进修学习，发展面向农村及边远地区的远程诊疗系统。（卫生部、发展改革委、中央编办、人力资源社会保障部、财政部负责）
　　（四）统筹推进相关领域改革。
　　17.提高基本公共卫生服务均等化水平。
　　（1）继续做好10类国家基本公共卫生服务项目，着力提高服务质量、居民知晓率和满意度。城乡居民健康档案规范化电子建档率达到60%以上，高血压、糖尿病患者规范化管理人数分别达到6500万、1800万。将排查发现的所有重性精神病患者纳入管理范围。加强国家免疫规划疫苗接种工作。提高流动人口以及农村留守儿童和老人公共卫生服务可及性。加强健康促进与教育，倡导健康的生活方式，引导科学就医和安全合理用药。（卫生部、财政部负责）
　　（2）继续实施重大公共卫生项目，做好传染病、慢性病、职业病、重性精神病、重大地方病等严重危害群众健康的疾病防治。完善专业公共卫生服务网络，继续支持农村院前急救体系和县级卫生监督机构建设，加强重大疾病防控和食品安全风险监测能力建设。（卫生部、发展改革委、财政部负责）
　　18.推进医疗资源结构优化和布局调整。
　　（1）制定区域卫生规划，明确省、市、县卫生资源配置标准，新增医疗卫生资源优先考虑社会资本。每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的，原则上不再扩大公立医院规模。（卫生部、发展改革委、财政部负责）
　　（2）加强医疗服务体系薄弱环节建设，支持医疗机构临床重点专科建设。加强省级儿童专科医院和市、县级综合医院儿科建设。启动边远地区地市级综合医院建设。加强医疗卫生信息技术标准化建设，促进信息技术与管理、诊疗规范和日常监管有效融合。（发展改革委、卫生部、财政部负责）
　　19.创新卫生人才培养使用制度。
　　（1）加大护士、养老护理员、药师、儿科医师，以及精神卫生、院前急救、卫生应急、卫生监督、医院和医保管理人员等紧缺人才和高层次人才的培养。出台住院医师规范化培训制度的指导意见，加快建立住院医师规范化培训制度。（卫生部、教育部、人力资源社会保障部、财政部负责）
　　（2）推进医师多点执业。各地要出台医师多点执业实施细则，鼓励具备行医资格的人员申请多个地点执业，完善执业医师注册、备案、考核、评价、监管政策，建立医师管理档案。建立健全医疗执业保险和医疗纠纷处理机制。（卫生部负责）
　　20.推进药品生产流通领域改革。
　　（1）改革药品价格形成机制，选取临床使用量较大的药品，依据主导企业成本，参考药品集中采购价格和零售药店销售价等市场交易价格制定最高零售指导价格。完善进口药品、高值医用耗材的价格管理。（发展改革委负责）
　　（2）完善医药产业发展政策，规范生产流通秩序。推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级。发展药品现代物流和连锁经营，提高农村和边远地区药品配送能力。促进药品生产、流通企业跨地区、跨所有制的收购兼并和联合重组。鼓励零售药店发展，并按规定配备执业药师。（工业和信息化部、商务部、食品药品监管局负责）
　　（3）完善药品质量标准，提高仿制药质量水平。实施新修订的药品生产质量管理规范，修订并发布实施药品经营质量管理规范，定期发布药品质量公告。严厉查处制售假药等违法行为，严厉打击“挂靠”、“走票”等出租出借证照，以及买卖税票、发布虚假药品广告等违法违规活动。（食品药品监管局、工业和信息化部负责）
　　21.健全医药卫生监管体制。
　　（1）加强医疗费用监管控制。将次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核范围，加强对费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控。及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为。加强医疗服务收费和药品价格监督检查。（卫生部、人力资源社会保障部、发展改革委负责）
　　（2）加强卫生全行业监管。研究建立科学的医疗机构分类评价体系。加强医疗服务安全质量监管，加强处方点评和药品使用管理，规范医疗器械临床使用和安全管理。依法严厉打击非法行医，严肃查处药品招标采购、医保报销等关键环节和医疗服务过程中的违法违规行为。建立信息公开、社会多方参与的监管制度，鼓励行业协会等社会组织和个人对医疗机构进行独立评价和监督。加强行业自律和医德医风建设。（卫生部、人力资源社会保障部、食品药品监管局负责）
　　三、保障措施
　　（一）强化目标责任制。
　　建立健全责任制和问责制，国务院医改领导小组办公室与各省（区、市）医改领导小组签定责任书。各省（区、市）政府主要领导对本地区医改工作负总责，分管常务工作和卫生工作的领导具体抓，形成各成员单位分工负责、密切配合的强有力实施机制。各有关部门、各省（区、市）要层层分解任务，层层落实责任，2012年5月1日前完成各项任务分解，作出具体安排。
　　（二）强化财力保障措施。
　　各级政府要积极调整财政支出结构，加大投入力度，切实保障年度医改任务所需资金纳入财政预算，并按时足额拨付到位。在安排年度卫生投入预算时，要切实落实“政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”的要求，各省（区、市）2012年医改投入要明显高于2011年。要加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度。各级财政部门在向政府汇报预决算草案时要就卫生投入情况进行专门说明。加强资金监督管理，将项目执行和资金使用绩效作为医改责任制的重要考核内容，提高资金使用效益。
　　（三）强化绩效考核。
　　国务院医改领导小组办公室要会同有关部门和地方进一步加强对医改实施进展情况和效果的监测评估，实行按月通报、按季考核、全年评估的绩效考核机制。要继续加强定期督导，及时发现医改实施中存在的问题，研究解决并督促地方进行整改。要加强分类指导，采取分片包干、蹲点督促和约谈通报等多种方式强化组织实施。国务院办公厅将对医改任务落实情况适时开展督促检查。
　　（四）强化宣传引导。
　　要坚持正确的舆论导向，健全部门、地方医改宣传沟通协调机制，加强主动引导和正面宣传，深入挖掘典型经验，采取贴近群众、深入基层的方式展示改革成效、扩大宣传效果。要及时发布医改进展情况，完善舆情核实机制，主动接受新闻媒体监督，解答和回应社会关心的问题。要调动各方参与医改的积极性、主动性和创造性，充分发挥医务人员主力军作用，为深化改革营造良好的舆论氛围和社会环境。










民事抗诉案件中审判机关与检察机关对法律认识和适用上存在的主要问题

黑龙江省北安市人民法院　郭辉

检察机关对民事案件依法提起抗诉是其行使法律监督权的一个重要内容，也是人民法院启动再审程序的一个有效途径。近年来，随着公民法制意识的提高和法律监督力度的加强，法院受理的民事抗诉案件逐年增多，通过对这些再审案件的审理，从一定程度上防止和纠正了错误裁判，确保了司法公正，但是，也出现了检察机关为完成抗诉工作指标，抗诉过于主动，抗诉质量低的现象，这对当前倡导维护法院生效裁判的既判力，树立司法权威是不利的，其主要原因是现行法律关于民事抗诉的规定不尽完善，对民事抗诉再审的权利、义务、职责规定的不明确，民事抗诉权的法律规定弹性过大，抗诉条件限制不严，加之检察机关与审判机关对法律有不同的理解，对案件公正标准的认识不同，导致实践中产生分歧和冲突。笔者对当前民事抗诉再审程序中存在的若干问题作一粗浅探讨。
一、关于检察机关提起抗诉条件的问题
《民事诉讼法》第185条规定“最高人民检察院对各级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定，上级人民检察院对下级人民法院已经发生法律效力的判决裁定，发现有下列情形之一的，应当按照审判监督程序提出抗诉：原判决、裁定认定事实的主要证据不足的；原判决、裁定适用法律确有错误的；人民法院违反法定程序，可能影响案件正确判决、裁定的；审判人员在审理该案件时有贪污受贿、徇私舞弊、枉法裁判行为的。”由于法律规定检察机关抗诉的四种情形较为原则，比较笼统，不易操作。抗诉权弹性较大，导致检察机关提起抗诉的范围随之扩大，对此，又没有相应的立法解释，检察机关与审判机关有时会产生彼此相左的认识，最高人民检察院虽然在2001年出台了《人民检察院民事行政抗诉案件办案规则》，其中对《民事诉讼法》第185条有较大改动，将“确有错误”改为可能错误。从逻辑上讲“有错误”本身就是一个模糊的概念。从法理上讲，“可能错误”则更是一个不确定范畴。民事案件的裁判结果往往不是唯一的，这里有法律规定的原因，也有客观事实和法律事实存在差距的原因，更有法官行使自由裁量权的因素，因而裁判可能会因人、因时、因地而异。检察机关认为“可能错误”便可提起抗诉，显然太宽，检察机关抗诉条件的不确定，使再审程序轻易启动，甚至在没有必要启动再审程序，启动了再审程序，或启动再审程序后又维持原审裁判的情况下，从正面效应分析，这种作法，尽管可能可以纠正某个案件或某些案件，但从法治建设长远角度考虑，这种破坏司法权威，损害司法制度的作法得不偿失。在某种程序上会危及到法院判决的既判力，而最终导致司法稳定性的削弱。同时，不加限制的抗诉再审又会增加当事人的诉累，提高诉讼成本，同时又浪费司法资源。因此有必要对检察机关提起民事抗诉条件和范围作出明确、严格科学的界定，立法上应对现行民诉法第185条进一步细化，将“确有错误”或“可能错误”表述为符合抗诉立案条件，使之规定更加明确。在民事诉讼法没有修改之前，笔者认为，为了更好地解决检法两家之间的分歧，应积极倡导检察机关更多的适用检察意见来代替抗诉，这种新型的监督方式虽然不具有法定性，但其监督的目的与抗诉是一致的，都是促进法院规范司法行为，维护司法公正，并且具有一定的灵活性，可缓解法院目前再审压力大的实际。检察机关只有对生效裁判存在严重错误，影响较大的案件，才慎重启动抗诉程序。审判机关要认真对待检察意见或建议，对于不能进入再审的要及时通报检察机关。
二、关于检察机关以发现新的证据为由提起抗诉的问题
目前检察机关抗诉提起再审的，绝大部分是由当事人申请或向其反映而引起，检察机关提起抗诉的新证据大部分是由一方当事人提供，甚至一些律师事务所也与检察机关相联系，大多以“有新的证据”作为抗诉理由，提供抗诉案源的目的是为规避上诉审需要支出的上诉费用。这就涉及到什么证据为“新的证据”的问题。最高人民检察院制定的《人民检察民事行政办案规则》第26条规定，对足以推翻原判决、裁定的证据属于当事人在诉讼中未提供的新证据的，人民检察院应当作出不抗诉决定。最高人民法院制定的《民事诉讼证据规定》第四十四条将新证据定义为“原审庭审结束后新发现的证据”。对于两高的决定和规定，在司法实践中分别有不同的理解，有以下三种情形的证据当事人虽然在原审庭审结束前末提交，但仍应属新的证据，当事人申请检察机关抗诉，检察机关应予以支持。一种是当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据申请人民法院调查和收集，人民法院存在过失或不作为导致定案依据偏颇而错判的，第二种情形是该证据形成于原审庭审结束前，客观上没有出现，但在通常情况下当事人不能发现的证据，第三种情形是该证据就是形成于庭审结束之后。笔者认为，针对以上情形，最高人民检察院《人民检察民事行政抗诉办案规则》第26条的规定，从本意上是限制了抗诉条件，但对抗诉再审新证据存在偏颇和误解，而最高人民法院《民事诉讼证据》规定第四十四条的规定也存在着模糊和值得商榷之处。在两高对再审新证据没有形成统一之前，建议在司法实践中应严格掌握新发现的证据是否为影响案件事实认定的重要或关键证据，综合考虑当事人是否尽到举证责任等因素全面考虑为宜。若将上述三种证据完全排除于抗诉再审新的证据之外，不利于检察机关的监督力度的同时，对当事人也是不公平的。
三、关于检察机关以“原审认定事实错误”作为抗诉理由的问题
检察机关在作出抗诉的同时也是对原审案件的重新评价。涉及到对原审事实是否为法律事实的评价，即对原审证据的重新评价问题。笔者认为，检察机关原则上不得在原审认定的证据的基础上作出不同判断而进行抗诉。理由是证据的审核与认定属法官自由裁量的范畴，不应列入监督对象，不同的法官或者说一个法官的不同阶段，对证据的判断都会存在不同。法官在判断证据推定案件的法律事实时，是根据证据的实际，依据经验法则等多种因素进行理性判断，这种判断的过程贯穿于庭审前后的全过程，其判断的形成并不能全部表现于裁判文书和卷宗中，实际上在案件事实查明过程中就是不断判断的过程，即证据优势促进自由心证和内心确信的过程。因此，在检察机关没有新的足以推翻或影响实体裁判结果的证据之前，不能以原审认定事实错误作为抗诉理由。如果允许这样做，就会得出检察官的证据判断可否认法官的证据判断，等于否定了和没有兼顾原审法官的自由裁量和心证过程，但是对于原审法官违反证据规则进行的司法认定当然不属于这种情况，一概不允许抗诉加以推翻原裁判结果，显然违背了公认的司法公正的标准。
四、关于抗诉案件再审中，出席再审法庭的检察人员诉讼地位问题
我国民事诉讼法未明确规定出席再审法庭的检察人员的诉讼程序和地位问题，各级检察人员在履行职责时做法各异，有的检察人员出席法庭后仅宣读抗诉书后就退庭。有的检察人员参加庭审中参与法庭调查和辩论。笔者认为，检察人员参加再审法庭其作用就是当庭宣读抗诉书启动再审程序。在法律没有明确出席法庭检察人员的职责之前，不宜参与法庭调查和辩论，更不可直接向当事人发问。理由是民事案件的庭审应保证诉讼当事人的平等地位，检察人员代表国家公权不能参与当事人的纷争之中，这样做既不利于检察机关的形象，又可能形成支持一方当事人的现象，就会成为一方当事人的诉讼代理人。同时为了维持庭审秩序和效率，法官又不能中断检察人员的发问，因此出庭的检察人员在宣读抗诉书后若不退庭，即只可以旁听。必须保持再审案件当事人的平等举证质证，决不能出现与一方当事人与检察人员的举证质证。检察人员对于庭审中出现的任何问题不能当庭发表意见，因为检察监督就是事后监督，而不能以任何方式介入再审案件庭审的全过程和案件实体处理，否则就是对独立审判的干预，即使庭审违背程序和实体的问题，也只能在庭审结束后提出意见或提请上级人民检察院抗诉。
五、关于检察机关提出抗诉后申诉人是否有权撤诉的问题
在司法实践中，有时会遇到向检察机关申诉的当事人在检察机关抗诉后，提出撤诉申请的情况。还有的申诉人在法院作出再审裁定后，申诉人无正当理由不出庭的。针对以上第一种情况，笔者认为，民事权益是一种私权，当事人有权处分自己的民事诉讼权利，检察机关作为国家公权不能过多的参与，在公权与私权发生冲突时应分以下二种情况分别处理，一是申诉人提出申请后，法院应及时通知抗诉的检察机关，检察机关同意撤回抗诉的，法院以检察机关撤回抗诉为由裁定终结再审诉讼。需要强调的是，检察机关同意撤回抗诉，法院无需再审查原裁判是否存在损害国家利益，社会公共利益及他人合法权益，理由是即使存在损害国家利益、社会公共利益、检察机关作为公益诉讼的代表人和法律监督机关其不积极行使其职能，审判机关也无权强制其履行职责，若损害他人合法权益，他人应行使撤销权来保护自己合法权益。法院对损害国家利益和社会公共利益的行为需要进行再审的，应以本院院长提交审判委员会讨论决定是否启动审判监督的再审程序，而不宜再适用检察机关民事抗诉再审程序。第二种情况是，法院作出再审裁定后，申诉人提出书面申请后，检察机关仍坚持抗诉的，法院除当事人之间达成和解或债已消灭的情形之外，依法对抗诉案件继续审理并进行裁判。
针对检察机关抗诉后，向检察机关申诉的当事人无正当理由不出庭的情况，有一种观点认为可以按撤诉处理。理由是申诉人有权处分自己诉讼权利，其没有正当理由不出庭是表明放弃再诉讼的权利，也表示对原审裁判的认可，检察机关也不能干涉其处分私权，作为审判机关已完成定纷止争的功能，故检察机关抗诉和审判机关再审既已没有必要，笔者不同意上述观点，理由是法律虽然没有明确规定申诉人对检察机关抗诉的案件是否有权申请撤诉，但再审程序的提起是由检察机关抗诉而引起的，当事人不出庭，不影响抗诉案件的审理。
六、关于检察机关提起抗诉的期限问题
根据《民事诉讼法》的第182条规定，"当事人申请再审，应当在判决、裁定发生法律效力后二年内提出"。而检察机关提起抗诉不受时间限制。立法上这样规定，是我国“实事求是，有错必纠”原则在民事审判领域的体现。 在实践中，当事人基于某种原因，往往选择直接向检察机关申诉请求抗诉。按照现行法律规定，检察机关提起抗诉的案件法院必须立案进行再审，检察机关抗诉不受时间限制（当事人申请再审的时间为裁判生效二年内提出），并且检察机关提起抗诉案件法院不收取诉讼费用。而当事人申诉，不一定就能够进入再审程序。当事人为了避免和转嫁这种向法院申诉可能不被支持的风险，从自己的切身利益考虑，选择这种“免费打官司”实际是选择了一条直接启动法院再审程序的捷径。当事人申请再审期间不申请再审，期间届满后也不申诉的，检察机关不应以维护法律正确实施，确保司法公正为由强行对当事人自主处分裁判结果的权利加以干预。除非当事人私权的处分侵犯了国家利益、社会公共利益及他人利益。否则，公权力不应随意介入私权领域。因此，对于当事人在申请再审期间不申请再审，期间届满后也不申诉的，检察机关不得依职权提起抗诉，当然，如果裁判涉及国家利益、公共利益或有违公序良俗的除外。
七、关于审判机关能否采用检察机关收集的证据问题
检察院不同于法院，检察院是国家的法律监督机关， 依法独立地监督民事审判活动。而法院是国家的审判机关，依法独立审理民事案件，两者职能不同，不能互相代替。 检察官也不同于法官，检察官依法履行法律监督职责，依法对民事案件进行审查，认为案件判决可能错误的，依法提出抗诉，引起再审程序，可以参与再审活动。法官在审判活动中依法独立行使审判权，案件是否改判，取决于法官对案件事实和证据的再认定。检察机关提起抗诉，并不仅仅是为了当事人的利益，而是履行法律监督职责，保证法律的正确实施。 因此，作为监督机关的检察院不得进行调查取证。但在实践中，当事人提出申诉后，检察机关在当事人不能提供证据的情况下，代为当事人调查取证，因此，从某种程度上讲，这种调查取证有一定倾向性，因此，为确保司法公正，对于当事人请求检察机关抗诉的，应让当事人提供证据，有多少证据就提交多少证据，没有足够的证据的，就应当承担举证不能、无法抗诉的后果。对于检察机关直接提出抗诉的，只能对法院裁判在适用法律上有无错误、认定事实上证据是否充足及是否违反法定程序等作出判断，而不宜自行调查取证。
对于检察机关调查取证材料，笔者认为，法律并末赋予检察机关为当事人调查取证的权利，且违背“谁主张谁举证”的原则，动摇了双方当事人平等诉讼地位。且检察机关调查取证通常是对案件事实作出的，因此，在这种情况下，法院不能采用检察机关的调查取证材料。而应该围绕当事人的诉讼请求、争议焦点进行审理，而不能仅仅局限于检察机关抗诉，避免因过于强调检察机关抗诉，而忽视对当事人的私权利的保护。因此，对于检察机关提供的证据，不宜直接作为定案依据。
八、关于检察机关对法律没有明确规定的案件抗诉的问题
《民诉法》第185条第1款第（2）项规定，对“原判决、裁定适用法律确有错误的”案件，人民检察院“应当按照审判监督程序提出抗诉”。据此规定，检察院抗诉的案件必须要有法律根据，法律有明文规定的案件才能抗诉，法律没有规定的案件，即使是不公正的也不能抗诉。法官对法律没有明确规定的案件，不可能等到法律做出明确规定或有关司法机关做出司法解释后才对案件进行判决，法官只能通过对法律条文基本原则、主要含义的理解对案件做出判决。对于依靠政策，对适用民事政策明显不公的案件，即使是违背法的基本原理，人民检察院也不能抗诉。因为法院的判决并没有适用法律，而是适用政策，不能定性为“原判决、裁定适用法律确有错误”检察机关不能以此提起抗诉。